Avez-vous un conjoint avec lequel vous demeuriez au 31 décembre ? * Non Oui
Avez-vous déménagé au courant de l'année 2022 ou depuis le début de l'année 2023 * Non Oui
Est-ce que vous et/ou votre conjoint avez changé de numéro de téléphone ou d'adresse courriel depuis l'an dernier * Non Oui
Indiquez les nouvelles coordonnées
Vous êtes vous séparé ou avez-vous changé d'état civil au courant de l'année 2022 * Non Oui
État civil au 31 décembre Célibataire Conjoint de fait Marié(e) Divorcé(e) Veuf/ve
Explications *
Avez-vous vécu seul(e) toute l'année Oui Non
Avez-vous un enfant mineur ou majeur dont vous avez la charge, même si c'est en garde partagé Non Oui
Nom complet de l'enfant *
N.A.S.
Date de naissance * DD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / MM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / YYYY 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Pourcentage de garde
Nom complet du 2e enfant *
N.A.S.
Date de naissance * DD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / MM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / YYYY 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Pourcentage de garde
Fournissez le nom, le NAS de la personne avec le crédit pour personne handicapé et expliquez la déficience
Inscrire le site web pour obtenir l'information, l'identifiant et le mot de passe
Fournir la date, le lieu (adresse ou km à l'aller seulement), le patient, la raison de la visite et si le patient devait être accompagné
Revenus et dépenses client
Revenus et dépenses conjoint
Nom de l'employeur admissible situé en région éloignée
Adresse de l'employeur situé en région éloignée
Date de début de l'emploi pour cet employeur
Diplôme obtenus (DEC, BAC, DEP, ASP, etc.) et indiquez la spécialisation (ex. : DEP en plomberie)
Nom et adresse de l'établissement qui a délivré le diplôme
Date de l'obtention du diplôme
Adresse de l'ancien lieu de résidence
Adresse du nouveau lieu de résidence
Écrivez le nombre d'aller-retour effectué l'ancien et nouveau lieu de résidence (Doit être dans la période de déménagement)
Message
